תביעות נכות לילדים

משרד עורכי דין איתי כהן פועל להוכחת העומס הטיפולי והמגבלות התפקודיות, במטרה להבטיח זכאות מלאה לגמלת ילד נכה.

מהי גמלת ילד נכה ולמי היא מיועדת?

גמלת ילד נכה משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי להורים לילדים (מגיל 91 ימים ועד גיל 18) הסובלים מליקוי גופני, שכלי, התפתחותי או נפשי. תכלית הגמלה היא לסייע למשפחות לשאת בנטל הטיפולי, הכלכלי והרגשי הכבד הכרוך בגידול ילד עם צרכים מיוחדים. נקודה חשובה להדגשה היא כי הזכאות לגמלה אינה תלויה במבחן הכנסות, והיא נבחנת על בסיס קריטריון השוואתי: מידת התלות של הילד בעזרת הזולת והצורך בהשגחה, בהשוואה לילד בריא בן אותו גיל.

המבחן הקובע: תלות ועומס טיפולי

בשונה מנכות כללית למבוגרים, בתביעות ילד נכה מרכז הכובד אינו מצוי רק באבחנה הרפואית, אלא במידת העומס הטיפולי המוטל על ההורים. הביטוח הלאומי בוחן את תפקוד הילד במגוון מישורים, לרבות ניידות, תקשורת, יכולת למידה, עצמאות בפעולות יומיומיות, בעיות התנהגות וצורך בטיפולים רפואיים אינטנסיביים. הערכה זו נשענת על השוואה בין מסמכים רפואיים, דוחות חינוכיים וטיפוליים, ובדיקה קלינית של רופא מוסמך מטעם המוסד.

רמות הגמלה ושיעוריה

הגמלה משולמת בשיעורים משתנים (מדרג זכאות), הנקבעים בהתאם לחומרת הליקוי ומידת התלות. ילדים הזקוקים לנוכחות מתמדת של הזולת ("תלות מוחלטת") או להשגחה צמודה למניעת סיכון, עשויים לזכות בשיעור הגמלה המקסימלי (188% או 235% במקרים מורכבים). במקרים מסוימים, ובכפוף לקריטריונים ספציפיים, זכאים הורים לילדים המקבלים גמלה גם להטבות נלוות משמעותיות, כגון סייעת שילוב, הנחות בחשבונות שונים ותו נכה.

אתגרים נפוצים בהליך התביעה

הקושי המרכזי בניהול התיק נובע מהפער שבין האבחנה הרפואית לבין הביטוי שלה בחיי היומיום. הורים רבים מתקשים לתרגם את המאבק השוחק והסיזיפי של הטיפול בילד למונחים המקצועיים שהמוסד לביטוח לאומי מחפש. כתוצאה מכך, למשל בתיקים של ילדים עם ליקויים שביטויים הוא בעיקר התנהגותי, נפשי או התפתחותי, מתקבלות החלטות דחייה או אישור גמלה חלקית שאינה משקפת את המציאות, בשל היעדר תיעוד הממחיש את עומס הטיפול החריג.

הליכי ערר

החלטת הדרג הראשון בביטוח הלאומי אינה סוף פסוק. ככל שהתביעה נדחתה או שנקבעה רמת זכאות נמוכה מהמצופה, עומדת להורים הזכות להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים תוך 60 ימים. הליך הערר הוא הזדמנות קריטית להציג תיעוד משלים, לחדד את הטיעונים בדבר העומס הטיפולי, ולעמוד לבדיקה מחודשת בפני הרכב של רופאים מומחים.

משרד עורכי דין איתי כהן מלווה את ההורים בבניית תשתית ראייתית מוצקה, תוך ניתוח ומיקוד התיעוד הרפואי והחינוכי בהתאם לקריטריונים של הביטוח הלאומי. המשרד מייצג את המשפחה בנחישות בוועדות הרפואיות ובעררים, במטרה לשקף את מצבו האמיתי של הילד ולהביא למיצוי מלא של הזכויות.